Клинический случай развития желудочковой тахикардии и инфаркта миокарда на фоне приема антиаритмических препаратов

Введение

В настоящее время отмечается рост частоты инфаркта миокарда (ИМ) 2 типа. По данным ретроспективного анализа случаев ИМ в Соединенных Штатах Америки, частота случаев ИМ 2 типа варьирует от 14 до 21% [1]. Согласно четвертому универсальному определению ИМ, в основе патогенезе ИМ 2-го типа лежит несоответствие между доставкой и потребностью миокарда в кислороде, которое приводит к его ишемическому повреждению [1]. Нарушение соотношения “доставка/потребность” миокарда в кислороде, приводящее к острой ишемии миокарда, может быть вызвано несколькими факторами одновременно и быть обусловлено, например, спазмом коронарных артерий (КА), их тромбозом, эмболией, тяжелой анемией, а также повышением потребности миокарда в кислороде на фоне устойчивой тахиаритмии [1]. При этом в подавляющем большинстве случаев к устойчивой тахиаритмии, способной спровоцировать ишемию миокарда, относят желудочковую тахикардию (ЖТ) с длительностью пароксизма ≥30 с [2]. Устойчивая ЖТ может быть следствием врожденной или приобретенной структурной патологии сердца, метаболических нарушений, носить идиопатический характер или возникать в результате приема различных лекарственных препаратов [2]. При этом лекарственно-индуцированная мономорфная ЖТ встречается значительно реже полиморфной ЖТ и, в частности, ЖТ Torsades de Pointes. Механизмы развития мономорфной ЖТ включают активацию или ингибирование натриевых каналов миокарда, перегрузку внутриклеточным кальцием, стимуляцию миокардиальных β₂-рецепторов и индукцию коронарной ишемии [3]. Наиболее часто мономорфную ЖТ вызывают инотропные средства, антиаритмические препараты, бронходилататоры, и значительно реже — антиагреганты, нейролептики и другие группы лекарственных препаратов [3].

Известно, что сочетание двух и более лекарственных препаратов, обладающих сходными побочными эффектами, увеличивает вероятность их наступления [4]. Таким образом, сочетание двух антиаритмических препаратов, обладающих проаритмогенным эффектом, особенно у пациентов с очагами фиброза миокарда или при наличии рубцовых изменений в нем, способствует возникновению аритмии [3].

Частота развития проаритмического эффекта диэтиламинопропионилэтоксикарбониламинофенотиазина (этацизина) составляет 7-28% [5]. Механизм его проаритмогенного действия связан с ингибированием натриевых каналов, в результате чего снижается скорость желудочковой проводимости и ее рефрактерность, что может способствовать повторному входу импульса в желудочковую проводящую систему [3]. Наиболее вероятна реализация данного механизма после перенесенного ИМ и при других видах сердечной патологии, приводящей к снижению сократимости мышцы сердца и развитию сердечной недостаточности¹.

Нарушения ритма на фоне приема соталола встречаются в 1,9-5,1% случаев [5]. Механизм развития лекарственно-индуцированной ЖТ на фоне приема соталола не ясен. При этом известно, что при одновременном его применении с антиаритмическими препаратами I класса возможно выраженное расширение комплекса QRS, что повышает риск развития желудочковой аритмии². Представляем клиническое наблюдение развития ЖТ и ИМ 2 типа, возникших на фоне приема этацизина и соталола у пациента 80 лет, с анамнезом ИБС, ИМ и хронической сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ).

Описание клинического случая

Пациент Б., 80 лет, с 1980-х гг. страдает ишемической болезнью сердца (ИБС), гипертонической болезнью, перенес два ИМ, коронароангиография (КАГ) не проводилась. В 2004 г. выполнена имплантация электрокардиостимулятора (ЭКС) Vitatron DR слева в режиме DDD по поводу атриовентрикулярной блокады 2 степени 2 типа. В 2012 г. была произведена замена ЭКС на Altrua 60DR, в 2020 г. на Adapta DR слева в режиме DDD в связи с истощением источника питания. 6 марта 2020 г. пациенту проводилась эхокардиография (ЭхоКГ), по данным которой ФВ ЛЖ составила 33%, имелась диффузная гипокинезия стенок ЛЖ. При очередном обследовании 9 ноября 2020 г. по данным холтеровского мониторирования электрокардиограммы была выявлена бессимптомная желудочковая экстрасистолия (ЖЭС) с частотой 50 в час. В связи с чем были назначены: этацизин 150 мг в сутки (мг/сут.) и соталол 160 мг/сут. Помимо данной терапии пациент постоянно получал периндоприл 5 мг/сут., торасемид 5 мг/сут., спиронолактон 50 мг/сут., ацетилсалициловую кислоту 75 мг/сут., аторвастатин 10 мг/сут. На фоне измененного лечения ухудшения самочувствия пациент не отмечал, жалоб на перебои в работе сердца не предъявлял.

14 сентября 2022 г. общее состояние ухудшилось. В 15:00 у пациента в покое появились жалобы на давящие боли за грудиной, частые перебои в работе сердца, выраженные одышку, потливость, слабость и тошноту. Около 18:00 сын обнаружил его лежащим на полу без сознания, оказал сердечно-легочную реанимацию, вызвал скорую медицинскую помощь. На ЭКГ, зарегистрированной бригадой скорой медицинской помощи, была выявлена тахикардия с широкими комплексами QRS, внутривенно вводился амиодарон.

При поступлении в кардиологический стационар в 18:34 общее состояние тяжелое, в нижних отделах обоих легких влажные мелкопузырчатые хрипы, частота дыхательных движений 19 в минуту, ритм сердца правильный с частотой 110 ударов в минуту, артериальное давление 70/40 мм рт. ст.

На ЭКГ (14.09.2022 г.) при поступлении была зарегистрирована ЖТ с частотой 150 уд./мин (рис. 1). Поставлен диагноз: «острый коронарный синдром без подъема сегмента ST ЭКГ». В связи с выявленной ЖТ и очень высоким риском неблагоприятного исхода [6] пациенту была экстренно выполнена КАГ (14.09.2022 г. в 18:50) с намерением выполнить чрескожное коронарное вмешательство. По данным КАГ правая КА в верхнем сегменте сужена на 50%, все остальные КА стенозов не имеют (рис. 2).

Вместе с тем динамика биомаркеров некроза миокарда, представленная в табл. 1, свидетельствовала о произошедшем ИМ. Остальные показатели биохимического анализа крови были в пределах референсных значений. В общем анализе крови также без клинически значимых отклонений, умеренный лейкоцитоз и увеличение скорости оседания эритроцитов.

По результатам ЭхоКГ от 15.09.2022 г. имеются дилатация полостей сердца, выраженная диффузная гипокинезия стенок ЛЖ, выраженное снижение сократимости миокарда ЛЖ (ФВ ЛЖ 25%), атеросклероз аорты, небольшая недостаточность аортального клапана, умеренная легочная гипертензия. Данные ЭхоКГ от 02.04.2021 г. практически идентичны, что отражает наличие ИМ в анамнезе, а также затрудняет диагностику локализации настоящего ИМ (табл. 2).

Для уточнения локализации и объёма поражения миокарда при существенных затруднениях интерпретации данных ЭКГ и ЭхоКГ возможно применение магнитно-резонансной томографии сердца и сцинтиграфии миокарда с 99mTc-пирофосфатом, которые не использовались в данном случае в связи с отсутствием технической возможности.

По результатам холтеровского мониторирования электрокардиограммы от 20.09.2022 г. регистрируется навязанный ритм от ЭКС в режиме DDD с частотой сердечных сокращений 60 в мин. На этом фоне выявлено: одиночные ЖЭС — 147, парные ЖЭС — 32, эпизоды спонтанного желудочкового ритма, сливные комплексы.

Пациенту был поставлен следующий клинический диагноз:

Основной: «ИБС: инфаркт миокарда 2 типа, диагностированный по биомаркерам некроза миокарда (14.09.22 г.). Постинфарктный кардиосклероз (неизвестной давности). Желудочковая экстрасистолия. Пароксизм желудочковой тахикардии (14.09.22 г.). Стеноз правой коронарной артерии 50% (КАГ от 14.09.22 г.)». Фоновые заболевания: Гипертоническая болезнь, 3 стадия. Риск 4. Контролируемая. Целевой уровень АД 130-139/70-79 мм рт.ст.» Осложнения: «Killip 2. Имплантация ЭКС Vitatron DR слева, DDD по поводу атриовентрикулярной блокады 2 степени, 2 типа (2004 г.). Замена на ЭКС Altrua 60DR (2012 г.), замена на ЭКС Adapta DR слева в режиме DDD (2020 г.). Хроническая сердечная недостаточность II Б ст., со сниженной ФВ (ФВ ЛЖ 25%), ФК 3».

Обсуждение

Поскольку у пациента Б. нет гемодинамически значимых стенозов КА, фактором развития ИМ могла послужить ЖТ, приведшая к ишемическому дисбалансу [7]. Следовательно, описываемый случай можно отнести ко второму типу ИМ. Необходимо отметить, что диагноз ИМ 2 типа был установлен на основания совокупной клинической информации, без проведения внутрисосудистого ультразвукового исследования или оптической когерентной томографии с целью обнаружения осложненной атеросклеротической бляшки КА, что допустимо [8]. ИМ 2 типа диагностирован по биомаркерам некроза миокарда — наряду с симптомами ишемии миокарда у пациента имелось повышение уровня тропонина I, а ЭКГ-диагностика локализации ИМ была затруднена вследствие наличия у пациента имплантированного ЭКС [9]. Данные ЭхоКГ также не позволили установить локализацию ИМ вследствие имеющейся ранее диффузной гипокинезии стенок ЛЖ.

В рассматриваемом клиническом случае наиболее вероятной причиной развития ЖТ стал прием этацизина в сочетании с соталолом, которые были назначены несмотря на имевшиеся противопоказания к их применению. В частности, антиаритмики I класса, к которым относится этацизин, не должны применяться для лечения ЖЭС у пациентов с ИБС, в т.ч. переживших ИМ, а также у пациентов с другими формами сердечной патологии, приводящими к снижению сократительной функции ЛЖ (значение ФВ ЛЖ < 40% по данным ЭхоКГ), гипертрофии миокарда ЛЖ (>14 мм по данным ЭхоКГ) [2], а соталол согласно клиническим рекомендациям нецелесообразноназначать пациентам, имеющим значения ФВ ЛЖ <20% по данным ЭхоКГ, гипертрофию миокарда ЛЖ >14 мм по данным ЭхоКГ, а также признаки сердечной недостаточности [2], по данным инструкции по медицинскому применению — соталол не следует применять у пациентов с ФВ ЛЖ <40% без серьезных желудочковых аритмий³.

Более того, данные лекарственные препараты были назначены не только при наличии противопоказаний к ним, но и в отсутствии показаний к их назначению у данного пациента.

Почти у 80% больных, перенесших ИМ, обнаруживаются ЖЭС различного типа [10]. Бессимптомная ЖЭС с частотой экстрасистол, не превышающей 15% в сутки от общего количества сердечных сокращений, у пациента с хронической сердечной недостаточностью с низкой ФВ ЛЖ не требовала терапии антиаритмическими препаратами I и III класса, была необходима терапия β-адреноблокаторами, прежде всего, как препаратами, улучающими прогноз в данной группе пациентов [2][11].

То, что проаритмогенное действие антиаритмических препаратов в анализируемом клиническом случае реализовалось спустя практически два года от начала их приема, может быть объяснено тем, что течение лекарственно-индуцированных заболеваний в 74,08% случаев бывает латентным [4], то есть у нашего пациента могли и ранее быть пароксизмы неустойчивой и даже устойчивой ЖТ, которые 14.09.2022 г. реализовались в устойчивый пароксизм ЖТ, приведший к ИМ. Более того, по данным отдельных авторов, побочные эффекты лекарственных препаратов наиболее часто возникают отсрочено — через 1-3 года приема [12], так, в исследованиях CAST I и CAST II длительность приема антиаритмиков была большой и составляла около 10 месяцев [13][14].

Для определения причинно-следственной связи между приемом лекарственного средства и развитием побочного действия используется шкала Наранжо [15]. Согласно ей, данный клинический случай оценивается как возможный (2 балла), так как имеется соответствие следующим пунктам: были ранее достоверные сообщения об этой реакции, побочная реакция была подтверждена объективно. Проверка остальных пунктов шкалы вызывает затруднения по соображениям безопасности пациента и из-за отсутствия технических возможностей.

Заключение

Несмотря на то, что использование шкалы Наранжо позволяет отнести данный клинический случай только к категории «возможно связанный с приемом лекарственного препарата», логика клинического мышления относит его к категории «вероятно связанных с лекарственными препаратами».

Демонстрируемый клинический случай акцентирует внимание на необходимости тщательного соблюдения инструкций по медицинского применению и клинических рекомендаций по использованию лекарственных средств, в том числе из группы антиаритмических лекарственных препаратов.

Отношения и Деятельность. Нет.

Relationships and Activities. None.